Antrag auf Trassenzustimmung und/oder Aufbrucherlaubnis im öffentlichen Verkehrsraum

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Antragssteller

Leitungseigentümer

Medien- und Versorgungsleitungen

Angaben zum Antrag

Upload und Zusammenfassung

Angaben zum Antragsteller

Firmenname*

Vorname*

Nachname*

Adresse (Staße, Hausnummer)*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Leitungseigentümer

Ist der Leitungseigentümer abweichend zum Antragssteller?*

ja

nein

Angaben zum Leitungseigentümer

Firmenname*

Vorname*

Nachname*

Adresse (Staße, Hausnummer)*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Beauftragte Firma

Ist die beauftragte Firma abweichend zum Antragssteller?*

ja

nein

Zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht bekannt

Angaben zur beauftragten Firma

Firmenname*

Vorname*

Nachname*

Adresse (Straße, Hausnummer)*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

Angaben zur Aufbruchstelle

Adresse (Straße, Hausnummer)*

JAKOB-Nr.

Anlass*

Größe der Aufbruchflächen

Sind die Angaben im Lageplan enthalten*

ja

nein

Länge*m

Breite*m

Tiefe*m

Grünflächen

Ist öffentliches Grün betroffen (Grünfläche, Straßenbegleitgrün, Straßenbäume)?*

ja

nein

Antrag wird mit Absenden ebenfalls an FB Umwelt, Abt. Hoheitlicher Umweltschutz und Abt. Grünflächenpflege (umwelt@halle.de und gruenflaechen-nutzung@halle.de) gesendet.

Sind die Forderungen der Baumschutzsatzung erfüllt?*

ja

nein

Variantenprüfung zur Vermeidung von Schädigungen sowie Angaben zu Stammumfang, Abstand und Grund für die Nichteinhaltung*

Geplanter Ausführungszeitraum

Von*

Bis*

Hinweis: Beteiligung FB Stadtentwicklung und Planung über FB Tiefbau

Upload Lageplan

Lageplan (Maßstab min. 1:500) bei Anträgen auf Trassenzustimmung mit Leitungsbestand, Luftbild nur als Zusatz

Ist der Lageplan größer als A3, bitte fünffach per Post an die Adresse senden:

Stadt Halle(Salle)

FB Tiefbau

Am Stadion 5, 06122 Halle (Saale)

Upload Fotos (möglich; nicht zwingend)

Fotos

Zusätzliche Angaben

Bemerkungen

Kenntnisnahme/ Datenschutz

Mir/Uns ist bekannt, dass - die Genehmigung auf Widerruf erteilt wird - die Arbeiten erst nach vorliegender Zustimmung aller öffentlicher Rechtsträger erfolgen dürfen*

Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und erkläre mich damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Anfrage / meines Anliegens verarbeitet werden.*

Datum*

Unterschrift*