Form of address*
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Der Erkrankte ist/wird in den oben genannten Einrichtungen:
Ich bin aktuell oder war vor kurzem im Zusammenhang mit einem positiven Incfluenzanachweis im Krankenhaus hospitalisiert.
Hospital
Hospital admission (date)
Hospital discharge (date)
Current state of health
Date of first symptoms
Expression of the symptoms
Grippetypische Symptome
last measured temperature
(degrees Celsius)
Akut Schweres AtemnotSyndrom (ARDS)
Beatmungspflichtige Atemwegserkrankung
Atemprobleme
Pneumonie (Lungenentzündung)
Remarks
Impfstatus (Influenca)*
Datum der Impfung*
Impfstoff*
Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahr und richtig sind.*